2022年4月26日更新
3ER1クラス
第3回：2022年4月26日 学習内容／授業の運営方法／学習課題（予習、復習）／課題の解答／今日の一言
※現実に起きた事例をベースに倫理的考察や意思決定に必要な概念や用語などの解説を行う
・PCを用いた講義
・関連する視聴覚教材の視聴
・演習
など
・予習：教科書の精読（120分）
・復習：課題2（Agora上で事例分析）（60分）
課題の解答（表現はできるだけ原文のママです。［ ］内は西村の補足ないしはコメントです）
Ｑ．スペースシャトル「チャレンジャー号」事故に関するビデオを視聴した感想を...
Ａ．（回答後にご説明しましたので、原則としてコメントは控えます）
・［1年前の打ち上げ時の］℃１２［「12℃」のタイプミス］でもガスが漏れているという例があったというのに対し氷点下ではどうなるか エンジニアならばわかるというのになぜ行われたのか。 ロケットやミサイルはどれだけの費用がかかっているか、費用の削減で失敗するリスク が上がるというのを以前テレビで見たことがある。
・［上席副社長の］J.E.メイソン氏のことを考えると、元請であるNASAからの圧力により打ち上げるしかなかったのかもしれないが、それでも技術者たちは必ず失敗すると述べていた通り、中止もしくは延期するべきであったと考えるべきである。
・MT社の人々も悪いわけではないが、目先の利益よりも安全を確保することを優先するべきだと感じた。
・MT社の副社長が最後まで反対していたらクビになっていたかもしれないし、どちらを選んでも悪い結果になりそうでかわいそうであった。 ［その通りで、前回もお話ししたようにここまで追い詰められていると、もはや適切な判断や対応は難しいんですね］
・NASAには政府からの政治的圧力が、MT社にはNASAからの圧力があり、集団的心理などから技術的欠陥などに目をつぶってしまったのかなと感じた。また、企業的体制などがチャレンジャー号の悲劇を生んだのだと認識した。
・NASAの経済的問題を解消するという問題を解決できると考えた経営側とロケットの構造が分かっていて打ち上げが危険であると意見している技術者の2つの意見で判断しなければならないところを最終的に経営陣のみの投票で決定しているため意味のない投票ではないかと思いました ［ご説明したように、この点は日本の製造業などでもかなり当てはまります］
・エンジニアが打ち上げはやめた方が良いと言っているのに、上からの圧［力］によって意見を変えざるを得ない状況になっているのが悔やまれる。このシャトルに乗るのが打ち上げを決定する人自身だったら、また意見も違ってくると思った。 ［「もし自分だったら...」はその通り。ボーイング737 MAXが2機墜落しましたが、危険性はあらかじめ社内で認識されていました。その際、社内では「君は家族をこの飛行機に乗せるか? 自分なら乗せない」とやり取りされていたことが判明しています］
・エンジニアにとっても経営者にとっても忘れてはならない事故だと思った。
・エンジニアの帽子を脱ぎ、経営者になったらどうだという言葉に衝撃を受けた。私もこの先エンジニアになる人間として人の命を左右する大きな決断を迫られる日が来ると思うが、決して圧力に屈することのないようにできるだろうかと不安に思う。
・シャトルを打ち上げるという事業が技術的挑戦ではなくビジネスとして実行されたために今回の事故が起きた。将来ビジネス的に技術を提供することを考えると危惧される危険や欠陥、過去の経験から予想される可能性などを考える上で、自分が技術手的に考えるか、ビジネス的に考えるか、どういう考えを元に行動するかを考えさせられた。
・スペースシャトル・チャレンジャー爆発事故は事前に防ぐことができた事故であると思った。技術担当が意見を変えなければいいと考えた。NASAもフィールド・ジョイントを過信しすぎていることがわかった。
・スペースシャトルを発射するにあたって危険な状況だとわかっていた。しかし、国民の期待やNASAの財政の落ち目により無理やり決行したように感じた。
・だれが悪いではなく、それぞれの思惑が導いた結果であった。特に会社の利益を優先する行為が判断を鈍らせやすいという教訓を私は決してわすれない
・チャレンジャー号のような大きい事故が発生することでどれくらいだれが悪いのか決めつけられないということを感じた。
・チャレンジャー号事件の詳細を視聴して、改めて技術者という立場の人間は利益よりも安全性を優先すべきであると感じた。また安全性が保障［この場合は「保証」］されない可能性が出てきた際に企業がいかに事の重大さを受け止めることができるかが課題になってくるのだろうと感じた。
・チャレンジャー号事故を前回の授業を受けて考えると、集団心理が動きやすい乗［「状態」のタイプミス?］にあり、そのうえこの仕事を失敗したら企業として立ち行かなくなるという状況の大小あれど自分に起こりうる可能性のあることなのでどう判断するのが適切か考えていきたい。
・ビデオ内でも言っていたがNASAはがんじがらめだったと思い、判断は難しかったと思います。あとからはあの時こうすればよかったとは言えますがその時に反対意見、圧力に流されずに言える人、または企業が決定する立場にいることが必要なのかなと思いました。
・もともとのゴムの役割を忘れていて、1つ目のゴムが役割を果たしていないのに結果だけを見て成功か失敗かを判断しているが、こんな簡単なことがいい年の大人が判断できない事に驚いた。
・ランドさんが最後まで反対していたけど上からの圧で賛成して後から追い詰められていたのは可哀そうだと思ったが、意見を変えた以上しょうがないと思った。
・圧力をかけられて、冷静な判断ができなくなる気持ちは僕も最近経験したので痛いほどわかります。圧力をかけられていても、お金が関係していても、自分が正しいと思える判断をし、それを実行するのは本当に難しいことだと思います。
・偉い人からの圧力やプレッシャーはとても強いのだと感じた。また、集団で行動するのにも危険はあるのだと感じた。
・一つの組織だけではなく複数のまた上下関係がはっきりしているためした下請けの個人の意見が当されず通されず、企業の利益を優先させた結果なるべくしてなった事件だと感じだビデオでした。
・下請けと元請けの間で起こる［打ち上げ］決行に至るまでの様々な要素に対する審議に深い意味を感じた。
・仮に中止をしていたとしてNASAとMT社の立場はどうなっていたのだろうか。悪化して立場がなくなっていたのではないかもしそうなら、技術的には防げた事故でも社会的には防げた事故とは言えないのではないか。 ［両社のその後についてはご説明した通りです］
・過度なプレッシャーをかけられる場面では正常な判断はできないことが分かった。またそれが命に係わる事なら、なおさら気を付けなければならない状態だったと思う。
・会社の利益やメンツのために欠陥があるロケットを飛ばすことを決行したNASAも最後まで止めなかったモートンサイオコール社もひどいと思った
・気温など、不安定要素のあるものは見落としがちではあるが、寒波が来ていて忠告があったにもかかわらず強行するほど追い詰める上の立場も理解しようと努力するべき
・技術者が危険性を報告出来ていても、最終的な意思決定によって間違うことがあるのはどうしようもないと感じた
・技術的な原因があったのにも関わらず、上の組織や楽しみにしていた人々の圧力によって、打ち上げに賛成してしまったのは、考えても防げなかった事故だと思いました。しかし、楽しみにしていた人々の期待を裏切ってでも命を最優先にしてほしかったと思いました。
・技術的に危険性が高いとわかっていながら、結局経営や上からの圧力にとらわれて引き起こされてしまった事故だということが分かった。
・欠陥を認識しそれによって引き起こされる惨事が想定されていても、利害関係によって防げなかった場合も残念なことにあったのだなと感じた。
・結局、NASAの認識錯誤がひどかったように思った。NASAの考え方で行けば、1次Oリングの突破を許容してしまうということであり、それは、ガス漏れ対策の機能50％減を許容することになってしまうためである。しかし、MT側もOリングが温度によって変わってしまうというのは前例からわかっていたことであるため、それを根拠に実行を阻止する方向で考えるべきだった。
・今回のビデオを視聴して技術者の意見は諦めず貫き通す覚悟であるべきだと感じた。技術者は社長や副社長に比べて権力は劣っているが、専門知識は優れていると思うので技術者の言ったことは諦めずに言うべきだと感じた。
・最終的には全員打ち上げに賛成するという結果になってしまったが、打ち上げに反対している人もいたことを知った。「技術者としての防止を脱いで、経営者としての帽子をかぶったらどうなんだ。」この言葉は言い回しが回りくどいがつまり、安全面より利益を優先しろという意味だと考えるのでこの発言を問題視するべきと感じた。
・最終判断を下す一番大事な会議に現場のエンジニアを呼ばないことで、打ち上げに反対する人なしで会議を始めるところが職権乱用みたいでズルいと思いました。
・事故が起きる前の打ち上げでOリングの部分が焼けており、事故が起きてもおかしくない状態で打ち上げを行ったNASAは責任重大だと思った。摂氏12度での打ち上げでOリングがやけたのだから、気温2.2度ではリングの伸縮性が更に減少し、ガス漏れの危険が高まることを予知できていたにもかかわらず起きた事故であるため、やるせない気持ちになった。
・事故の発生原因はNASAやモートン・サイオコール社の判断ミスが主な原因だと思っていたがそもそも製品自体に問題があると感じた。問題があることを無視して発射したのもよくないがそれよりも安全性の低い方法を採用していたサイオコールには大きな問題がある。
・事前に事故が起きると分かっていたとしても周りの意思決定などで、防ぐことができないことがある。これはとても悲しいことではあるが人間の特質であったのかと考える。責任等で安全面が抜けてしまうこともあると分かり、自身でも日々頭に入れておかなくてはならないと感じた。
・集団心理は個人の判断力を著しく低下させるものだと感じた。
・集団組織でかつ、立場が上のところからの指示になると、思っていることも言い出せなくなる実例をみた。プロジェクト活動でも発生するような出来事が宇宙開発のところでも発生しているので、他人ごとではないと考えた。
・上の立場の人間4人だけでの打ち上げ判断はだめだと思った。少人数での多数決では、適切な判断ができないから、技術者や関係者を含めた大人数で、匿名の多数決を取ると適切な判断がしやすいと思った。
・上下関係があるので断りたくても断れないのはつらいと思った
・振り返れば打ち上げ決定を下したNASAとMT社を責められるが、自分が打ち上げを決定する立場でも中止にはできなかったと思う。
・人命より、自身のメンツを気にして行ってしまい、非常に判断が甘いと思った。
・政治的な圧力が大きすぎて逆らい難かったことは理解できた。しかし、1977年にo-リングの問題点に気が付いてから打ち上げまで９年ほどあったのになぜ改善されなかったのかが分からない。また、例年にない気候異常という言い訳があったのだから中止してもよかったのではないかと思った。
・政治的な問題や経済的な問題などがあったにせよ事故が起きてしまったら元も子もないため、もっと安全性を考慮するべきだっと思った。しかし何事にもリスクは伴うため、実行するかの線引きをするのは難しいことだ感じた。
・正直今回の事故がなければほかの場面で同じような事故が起きると考えられる．この事故は悲惨な結果を残したが同時に大事な教訓を残した．
・責任を下請けに押し付けるNASAはどうなんですかね。
・前回の発射で欠陥が見つかったのに、それがあっても発射を押し通すのは理解しがたい。社会情勢や責任ではなく技術的な視点だけを判断基準にするべきだと感じた。
・組織でものづくりをする際には技術力だけでなく組織の体制面からも不良を出さないシステムを作りこまなければ、品質を管理することはできないと感じた。 ［この点は、まったくその通り］
・想定しないことが起こるとやはり問題が起きるものだと思った
・他人から、それも自分より立場の高い人から命令されると適切な判断ができなくなってしまうことが分かった。また、そういった場合には責任感がなくなってしまうのではないかと思った。
・打ち上げ決定の賛否を下請け会社が行っていたことに疑問を感じた。話を聞く限りでは、一番のトップはアメリカ政府であり政府がNASAにNASAがMT社に圧力をかけていたとありました。会議に関しては責任が伴う者、技術者、現場、各々が集い文面に残す必要があったと考えます。
・大企業に圧力を掛ける国も企業に圧力を掛ける大企業も事件の原因だが、結局打ち上げ実行を認めてしまった企業にも責任があると思う、何故なら弱いならなおさら自分の会社を守るために慎重にならなければいけないから。
・追い込まれた人は考え方が駄目な方向に行くと思った。
・低温状態のOリングが危険な状態だとわかっていたのに政治的な背景で多くの命のを奪ってしまう結果になった
・天候や技術面など事故をおこす原因は多くあるが事故がおこってからでは遅いと感じた。乗組員の安全は保障されるべきであると感じた。打ち上げる前にもっとはやく確認すべきだった。 ［その通り］
・当初、予定されていたスペースシャトルの打ち上げの時期が冬にするべきではなかったと感じた。前回、10℃程度の気温で事故になりかけていたのに冬に打ち上げを予定するメリットがない。当初から打ち上げを4月にしておけば防げる事態だと感じた。
・同調圧力は怖いと思う。当時のNASAや大統領は見栄やプライドだけの人間だと思った。自分のことしか考えていない。下請け会社のほうがいい仕事をしている。こういう人が評価され、権力を握ってほしい。
・副社長が上からの圧力を受けていたことや技術的な欠点が重なり経営陣の判断が事故を起こす引き金となったことがよくわかるビデオだった
・予め事故が発生する可能性が高いと分かっていながら、状況によって防ぐことが出来なかった。ここから学べることとして人的要因を取り除くことが大切であるということだ。
・様々な圧力をかけられ、最終的に自分の意見を変えた副社長が爆破［この場合は「（空中）爆発」］の問題について質問責めになったシーンが印象に残っている。
今日の一言（表現はできるだけ原文のママです。［ ］内は西村の補足ないしはコメントです） ※本日全数掲載
・アメリカのやり方は少し汚いなと思った ［オトナの、見たくないもう一つの面です］
・チャレンジャー号の事件で企業の体系的な問題が浮き彫りになったと感じた。 ［その通り。企業内、そして企業間の問題なんですね］
・チャレンジャー事故の責任を逃れようとするのを見て哀れに感じた。ボジョレーさんの言葉は大事にしたいと思った。
・どこの国でも責任の押し付け合いがあるという事実に少し悲しくなりました。 ［結局、皆が責任逃れをしていて、現場に罪をかぶせようとしているんですね］
・なにが要因で決行するかどうかではなく第一に安全性が来るのが技術者なんだと思わされた。 ［その通り。だからこそ、他はともかく「公衆の安全、健康、福利」だけは肝に銘じてください］
・ボジョレーさんの「安全性が第一です」がとても胸に刺さりました。自分もボジョレーさんのようにまっすぐ生きたいです。
・ボジョレーさんの考える技術者としての心構えがとても印象に残った。並大抵の覚悟では成しえないだろうなと考える。 ［以上、まったくその通りですね］
・やはりいろんな媒体で描写されていますが、危険が伴うような場面で一番後ろにいる人間は現場を顧みず、自己保身と利益だけを考え影響が及ぶ現場の人間の命を天秤にかけることはないんだなと痛感しました。 ［そういう場面、多いんでしょうねぇ。残念ながら］
・ロケット接合部の問題が事故につながっていると感じた。技術担当がロケット打ち上げを強く反対するだけでなくNASAも危険性について知るべきだと感じた。 ［確かに］
・わたしはボジョレーさんの第一に安全性、次に顧客、製品、組織、最後に自分。自分のキャリアを犠牲にする覚悟ないと真の技術者とは言えない。この考え方はどの技術者にとても重要なものだと考える。 ［まったくその通りですね］
・安全をいつでも第一としなければならないということを学んだ。
・安全性について重用して行わなければならない会議に、メンツや上下関係を持ち込んではいけないことが分かりました。
・安全性を重んじることが、最終的には自分のキャリアを考えることとなる。 ［その通り。これは次回ご説明する「功利主義」（「帰結主義」）という考え方に通じます］
・安全性を第一に考え、それで職を絶たれても本望だと思うことが真の技術者だという話しで私は自分にそれができるのかと、とても悩ましい授業だった。 ［以上、ボジョレーさんの言葉は、技術者にとって非常に重く響きますよね］
・映像を見てすべてのステイクホルダーに事情があり事故が起こってかわいそうだったが、自身の選択であるため仕方ないことだと思う。 ［ステイクホルダー全員が、一種の思考停止状態に陥っているんですね。教科書p.140の欄外をご参照下さい］
・何事も決行するには良くも悪くも理由があるのだと感じた
・過去に起きた事件で技術者として参考になるところがり、ためになるなと思った。 ［ざっと100年前から流れを追うと、追い詰められていく様子がわかっていただけたんじゃないかと思います］
・楽しかった ［ありがとうございます］
・危険性をアピールすることが重要であることを理解した。 ［説得力のある方法で、ね］
・技術者が現場に固執し続けると経営陣との連携が出来なくなっていくのだろうか
・技術者としての判断と経営者のビジネス的判断の両立は難しく、技術者として将来を目指す自身はそれでもエンジニアとして技術を提供される対象の安全を一番に考えなければならないと思った。
・技術者としての帽子を脱いで経営者の帽子をかぶれと社長から言われたら、どうしたらいいのかわからないと思った。
・技術者の立場で、予定通りに行うときと行うべきでないときの二つの考え方が一緒になるときがあるのが不安に思った。私がその立場に立った時適切な判断ができるようにしっかりと知識を付け、周りに流されないようになりたい。
・技術者は集団で活動が多い。その中で自分の意見をしっかりと主張できるようになる必要があると感じた。
・技術長や上席副社長など、視点を変えるほど重視する要素や基準が大きく変わってしまいまさしくジレンマに振り回されて気持ち悪いです。
・技術的な問題と社会責任のどちらにどれだけの比重を置いて判断するかは非常に難しい問題だと感じた。 ［以上、では具体的にどうすれば良いのか、をこれからの講義で考えます］
・求められているものを同時に満たすことができないことで、何を重要視するかが大事であるということが分かった。 ［その通り。ジレンマ問題を解く時のポイントですね］
・公衆の安全・健康・福利の重要性を実感し、その立場によって優先すべき事項がそれぞれ変わってくるため、自分がいざその立場になったときどの判断が適切か様々な事例を確認したい。 ［その通り。できるだけ複数の立場から考えることが閉塞（へいそく）状況を打破するポイントなんですね。これからの講義で考えます］
・講義中でも言っていたが後出しじゃんけんになってしまうのであの時何をすればよかったというのは簡単だと思った。過去の事案から原因を判断してルールを変えていくことが大切。最後に言っていたが自分を優先順位の一番下に持ってくるのはなかなか難しいと思う。 ［まったくその通りですね］
・今回のチャレンジャー爆発事故で上からの圧力で半強制的に危険でも実施してしまうこのシステムが駄目だと思った． ［まったくその通り。個人というより組織内、そして組織間の問題と捉えるべきなんですね］
・最近自分自身も、圧力をかけられて大きな失敗をしたので、過去の偉い人達ももっと大きい失敗をしていると知れて少し気持ちが軽くなった。 ［いろいろ大変だったんでしょうねぇ］
・事故が起こるのが分かっていても防げないことがあると分かり、話し合い等で視野が狭くならないように自身も気を付けるべきだと考える。 ［まったくその通り］
・自分の地位と他者の安全をどちらもとるなら入念な準備がいると感じた。また両方が無理なら他者の安全を考えるのが技術者として大切だと感じた。 ［その通り。追い詰められると適切な判断や行動ができなくなるんですね］
・失敗の結果を知ったあとやめるべきだったと言うことは簡単であるため、当時の人たちの視点に立って考えてみる機会を増やして、社会人になってからその経験を生かせるようにしたいと思った。 ［ご指摘の通りです。ぜひ］
・集団的心理や企業体質による安全を第一に考えることが出来なかった判断が生んだ結果がチャレンジャー号の爆発であると認識した。また、なにが善で何が悪かなどを利害関係者間での見えない関係を考慮しつつ、公衆、人命の安全、健康、福利を第一に考えた決定を今後していかなければならないと感じた。歴史的背景を交えた政府の圧力、NASAからの圧力など構図が分かりやすい授業であった。 ［ありがとうございます。一見すると無意味に感じられたかもしれませんが、約100年前からの流れを追うと、構図がわかりやすくなると思います］
・人が己の利益を優先させ、いざ問題になれば責任を最大限逃れるようにする。こんな人にはなりたくない。 ［残念ながら、これも人間や組織が持つ負の一面です］
・人によって何を一番として考え、行動するかは立場によっても変わるのかもしれないと感じた。 ［その通り。技術者としてどう考え、どう行動すべきなのかをこれからの講義で考えます］
・政治的背景で社会的に弱い存在な組織は倫理的に考えることが重要だと思った ［まったくその通り。他の方も触れていらっしゃいましたが、実は長い目で見るとその方が良いことも多いんですね］
・責任者や経営者の存在意義を考える良い機会になった。 ［ありがとうございます］
・前回と同様に難しい判断について学んだ。 ［今回は実話だったので、かなりヘビーだっただろうと思います］
・組織や開発チーム内でのシステムづくりがものづくりには重要だと思った。まったくその通り。前述（↑）しましたが、まさにシステムの問題なんですね
・大人はかなりずる賢いと感じた。 ［残念ながらこれが人間が持つ負の一面です］
・冒頭に歴史の問題みたいなのがあったが、わかるところがあると面白かった。プロジェクト活動で複数人の意見を合わせる場面があるので、チャレンジャー号のような引き返せない状況も遭遇したことがある。恐ろしいと考えた。 ［後半は、かなり大変だったようですね］
・余裕を持った判断が出来るということの大切さを感じた。 ［その通り。追い詰められたらもはや、正常で建設的な判断、行動はできないんですね］
・利益よりも安全基準を満たすことが第一だと考えました。 ［いかにも。でも次に重要なのが、他の価値とのバランスです］
・理想で言えば止めるべきことでも現実では余計なことが多すぎて困難であることを再認識した。 ［それをどう乗り切るかを、これからの講義で考えましょう］
・倫理について考えることができた。 ［かなりイメージできてきたんじゃないでしょうか］
・歴史など、知っていなくては答えられないものも案外意見を出し合うと正解が出せることに驚いた ［まさに「文殊の知恵」、ですね。役に立つでしょ?］
西村が担当する授業の様子は、<nishimura-sensei.net>で公開しています。できるだけ、授業当日に更新するように心がけています。